2024년 12월 1일부터 인공눈물 처방이 건강보험 급여 항목에서 비급여로 전환되었습니다. 안구건조증을 앓고 있는 많은 사람들에게는 적지 않은 변화입니다. 특히 일회용 인공눈물을 자주 사용하는 경우라면 비용 부담이 크게 느껴질 수 있습니다. 이번 조치는 인공눈물의 과도한 처방을 줄이고 꼭 필요한 환자에게 의료 혜택을 집중하기 위한 방안으로 시행되었습니다.
하지만 전면적인 비급여 전환은 아닙니다. 특정 조건을 충족하는 경우에는 여전히 건강보험 혜택을 받을 수 있으며, 실손의료보험(이하 실비) 청구 또한 가능한 경우가 존재합니다.
지금부터 인공눈물의 급여 및 비급여 기준과 함께, 안구건조증 진단 시 실비 청구가 가능한 조건을 정리해보겠습니다.
인공눈물 급여 적용 기준
내인성 질환으로 인한 각결막상피장애가 핵심
건강보험 급여가 적용되기 위해서는 인공눈물이 단순한 눈의 건조함을 해결하기 위한 용도가 아니라, 내인성 질환에 의한 각결막상피장애 치료 목적이어야 합니다.
대표적인 내인성 질환
- 쇼그렌증후군
- 피부점막안증후군 (스티븐스-존슨 증후군)
- 이식편대숙주병(GVHD)
이러한 질환들은 중증 안질환으로 분류되기 때문에 건강보험공단에서 투여량 제한 없이 인공눈물에 대해 급여를 적용합니다. 단, 그 외 일반적인 내인성 질환에 대해서는 1일 최대 6회 사용분까지 건강보험 적용이 가능합니다.
또한 같은 작용기전을 가진 인공눈물 중 한 가지 약제에 대해서만 급여가 인정되므로, 동일한 기능을 가진 약을 중복 처방받더라도 한 제품만 급여가 가능합니다.
인공눈물의 작용기전별 종류
| 작용기전 | 약제 종류 |
|---|---|
| 수성층 보충제 | 히알루론산나트륨 |
| 점액층 안정화제 | 카르복시메틸셀룰로오스나트륨 |
| 지칠층 안정화제 | 폴리소르베이트80 |
| 분비 촉진제 | 디쿠아포솔나트륨, 레바미피드 |
| 면역조절제 | 사이클로스포린 |
이처럼 다양한 계열의 인공눈물이 존재하지만, 건강보험 적용은 한 가지 작용기전의 약제에 한정됩니다. 의료진의 처방에 따라 적절한 약제를 선택하는 것이 중요합니다.
인공눈물 비급여 적용 기준
외인성 질환은 건강보험 제외 대상
건강보험이 적용되지 않는 경우는 외인성 질환으로 인해 인공눈물이 처방된 경우입니다.
외인성 질환 예시
- 눈 수술 후 부작용
- 외상
- 콘택트렌즈 착용에 따른 불편
- 건조한 환경, 먼지, 화장 등
이와 같은 요인으로 인해 발생한 안구 건조 증상은 급여 대상에서 제외되며, 인공눈물을 처방받더라도 전액 본인 부담으로 구매해야 합니다.
약국에서 일반의약품 형태로 판매되는 인공눈물 가격과 유사하므로, 장기간 사용 시 경제적인 부담이 커질 수밖에 없습니다.
안구건조증 실비 청구, 가능한가?
질병코드 H04로 실비 청구 가능
안구건조증으로 병원에서 진단을 받고 처방을 받았다면, 실손의료보험 청구가 가능합니다. 특히 질병코드 H04(눈물계통의 장애) 가 명시된 진료기록과 처방전이 있다면, 실비 청구 대상이 될 수 있습니다.
실비 청구 조건
- 병원 진단서 및 처방전
- 영수증 및 진료비 세부내역서
- 질병코드 H04 명시
그러나 보험사에서는 치료의 필요성과 증상의 정도 등을 종합적으로 판단하여 보험금 지급 여부를 결정합니다. 따라서 다음과 같은 경우는 보장이 어려울 수 있습니다.
실비 보장이 어려운 경우
- 단순 렌즈 착용이나 환경 요인에 따른 일시적 건조감
- 증상이 경미하여 의학적으로 치료 필요성이 낮다고 판단될 경우
- 인공눈물이 아닌 단순 일반의약품 구매만 한 경우
따라서 실비 청구를 고려하고 있다면, 의료기관에서 진단을 받고 처방전을 발급받는 것이 핵심입니다.
실비 청구 시 유의사항
실손의료보험 청구를 위해서는 서류를 빠짐없이 구비하는 것이 중요합니다. 아래 내용을 참고해 준비하시기 바랍니다.
실비 청구 필수 서류
- 병원 진단서 또는 진료확인서
- 인공눈물 처방전
- 약국 영수증
- 진료비 세부내역서
- 질병코드(H04) 명시 여부 확인
청구 전 보험사 고객센터에 문의해 해당 서류가 모두 적절한지 확인하는 것이 좋습니다.
마무리
2024년 12월부터 시행된 인공눈물 처방의 비급여 전환은, 안구건조증 환자들에게 의료비 부담을 가져올 수 있는 변화입니다. 그러나 중증 내인성 질환에 해당하는 경우 여전히 건강보험 혜택을 받을 수 있으며, 질병코드 H04가 기재된 진단 및 처방을 받은 경우에는 실손의료보험 청구도 가능합니다.
다만, 단순한 외부 요인에 의한 건조감은 보험 보장의 대상이 되지 않을 수 있으므로, 병원 진단 및 처방의 필요성을 꼼꼼히 따져보는 것이 필요합니다. 인공눈물 사용이 빈번하다면 처방 경로 및 보장 여부를 정확히 알고 대처하는 것이 중요합니다.
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